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病毒性肝炎诊断标准、治疗原则   

2011-03-26 13:02:38|  分类: ———医学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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(一)甲型肝炎【GB 17010—1997】

诊断标准

1 急性肝炎

急性无黄疸型肝炎

1 流行病学:发病前45天内有吃不洁食物史或饮不洁生水或与甲肝急性病人有密切接触史.

2 症状:近1周左右出现的无其他原因可解释的发热,乏力和纳差,恶心,呕吐等消化道症状.

3 体征:肝脏肿大,伴有触痛或叩痛.

4 肝功能检查:谷丙转氨酶(ALT)明显异常.

5 HAV标志检测:血清抗HAV-IgM阳性或抗HAV-IgG双份血清呈4倍升高者.

疑似病例:2+4.

确诊病例:疑似病例加5.

急性黄疸型肝炎

凡符合急性无黄疸型肝炎诊断条件,且血清胆红素大于17μmO1/L,尿胆红素阳性,或临床上有巩膜,皮肤黄疸并排除其他疾病所致黄疸者可确诊.

2 淤胆型肝炎

1 起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻.

2 肝功能检查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,同时伴碱性磷酸酶,γ-谷氨酰转肽酶,胆固醇等明显增高,ALT中度增高.

3 表现为梗阻性黄疸持续3周以上,并能排除其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸.

4 HAV标志检测:同1.1.5.

5 肝脏病理学特点:详见甲肝附录B.

疑似病例: 1+2+3

确诊病例:疑似病例4加5.

3 重型肝炎

急性重型

1 急性起病,严重消化道症状,并在起病后10天内迅速出现精神神经症状(用Smith分类法出现Ⅱ°以上的肝性脑病),而排除其他原因引起者.

2 体征:肝脏迅速缩小.

3 肝功能异常,数日内血清胆红素大于171μmol/L,或每日升高值大于17.1μmol/L,凝血酶原活动度小于40%.

4 HAV标志检测:5.

5 肝脏病理学特点:详见甲肝附录B疑似病例: 1+2+3.

确诊病例:疑似病例加3.1.4或3.1.2加3.1.5.

亚急性重型

1 以急性肝炎起病,临床上有极度乏力,严重食欲不振,黄疸迅速加深,出现腹水及出血倾向.肝脏进行性缩小.病程在10天以上,8周以内,出现意识障碍(以Smith分类法出现Ⅱ°以上的肝性脑病).

2 肝功能明显异常,胆酶分离,白蛋白/球蛋白比值倒置,胆固醇降低,凝血酶原活动度小于40%.

3 HAV标志检测;5.

4 肝脏病理学特点:详见甲肝附录B.

疑似病例: 3.2.1+3.2.2.

确诊病例:疑似病例加3.2.3或3.2.3加3.2.4.

(二)乙型肝炎 【GB 15990—1995】

诊断原则

根据流行病学,临床症状,体征,实验室检查和/或肝活体组织检查等手段,进行综合分析,动态观察予以诊断.

1 急性肝炎

急性无黄疸型肝炎

a)流行病学资料:半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染,生活中的密切接触,尤其是性接触而未采用避孕套者.

b)症状:指近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状.

c)体征:主要指肝脏肿大,伴有触痛或叩痛.

d)肝功能检查:谷丙转氨酶(ALT)明显增高.

e)HBV标记物检测:(1)病程中HBsAg由阳性转为阴性,或HBsAg由阳性转为阴性且出现抗-HBs阳转.(2)抗-HBC IgM滴度高水平,而抗-HBc IgG阴性或低水平.

f)病理组织学特点:如鉴别诊断需要,有条件者可作肝活检,详见乙肝附录B.

在以上各项中病原学指标,症状和肝功能异常为必备条件,流行病学资料和体征为参考条件.

疑似病例:符合以上诸条中b)+d).

确诊病例:疑似病例+e).

急性黄疸型肝炎

a)同3.2.1.1.a).

b)指近期出现无其他原因可解释的,持续一周以上的明显乏力,消化道症状及尿黄.

c)体征:皮肤巩膜黄染,肝肿大,伴有触痛或叩痛.

d)肝功能检查:ALT升高,血清胆红素(Bil)大于17.1μ mol/L(大于1mg/dL)和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸.

e)HBV标记物检测:(1)病程中HBsAg由阳性转为阴性,或HBsAg由阳性转为阴性且出现抗-HBs阳转.(2)抗-HBC IgM滴度高水平,而抗-HBc IgG阴性或低水平.

f)病理组织学特点:如鉴别诊断需要,有条件者可以做肝活检,详见乙肝附录B.

疑似病例:b)+c)+d).

确诊病例:疑似病例+e).

慢性迁延型肝炎(简称慢迁肝)

a)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者,如无急性乙肝史,肝炎病程超过半年未愈者,病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者.

b)肝功能检查,ALT持续或间歇异常.

c)HBV标记物检测:抗-HBc IgM滴度不高或阴性,但血清HBsAg或HBV DNA任何一项阳性病程持续半年以上.

d)肝脏病理组织学特点:详见乙肝附录B.

疑似病例:a)+b)+c).

确诊病例:疑似病例+d)或c)+d).

慢性活动型肝炎(简称慢活肝)

a)有明显的肝炎症状.

b)体征:可有肝病面容,肝掌,蜘蛛痣,脾肿大或黄疸等(排除其他原因).

c)肝功能检查:ALT反复和/或持续升高,血浆白蛋白降低,A/G蛋白比例失常,γ-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常.

d)HBV标记物检测:抗-HBc IgM滴度不高或阴性,但血清HBsAg或HBV DNA任何一项阳性病程持续半年以上.

e)肝脏病理组织学特点:详见乙肝附录B.临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别,确诊须藉助于病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别.

疑似病例:a)+b)+c)+d).

确诊病例:疑似病例+e)或d)+e).

重型肝炎

a)急性重型

1)既往无乙肝病史.以急性黄疸型肝炎起病,并在起病后10天内迅速出现精神神经症状(Ⅱ°以上的肝性脑病),而排除其他原因引起者.此外并有黄疸迅速加深,严重的消化道症状.

2)体征:肝浊音界迅速缩小等.

3)肝功能异常,特别是凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度低于40%.

4)HBV标记物检测:(1)病程中HBsAg由阳性转为阴性,或HBsAg由阳性转为阴性且出现抗-HBs阳转.(2)抗-HBC IgM滴度高水平,而抗-HBc IgG阴性或低水平.但HBsAg可阴性而早期出现抗-HBs阳性和抗-HBe阳性.

5)肝脏病理组织学特点:有条件者可作肝活检,详见乙肝附录B.

疑似病例:1)+2)+3).

确诊病例:疑似病例+4)或疑似病例+4)+5).

b)亚急性重型

1)以急性黄疸型肝炎起病,病程在10天以上8周以内,出现意识障碍(Ⅱ°以上的肝性脑病).同时黄疸迅速升高,并有出血倾向.

2)实验室检查:肝功能全面损害,血清胆红素大于171μ mol/L或每天上升大于17.1μ mol/L,胆固醇降低,凝血酶原活动度小于40%.

3)HBV标记物检测:(1)病程中HBsAg由阳性转为阴性,或HBsAg由阳性转为阴性且出现抗-HBs阳转.(2)抗-HBC IgM滴度高水平,而抗-HBc IgG阴性或低水平..

4)肝脏病理组织学特点:详见附录B.

疑似病例:1)+2).

确诊病例:疑似病例+3)或疑似病例+3)+4).

c)慢性重型

在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生,临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎.

淤胆型肝炎

a)急性黄疸型肝炎起病,黄疸持续2~4个月或更长.

b)临床表现为肝内梗阻性黄疸,并能除外其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸.

c)实验室检查:血清胆红素升高,以直接胆红素为主,碱性磷酸酶,γ-GT,胆固醇明显升高.

d)HBV标记物检测:(1)病程中HBsAg由阳性转为阴性,或HBsAg由阳性转为阴性且出现抗-HBs阳转.(2)抗-HBC IgM滴度高水平,而抗-HBc IgG阴性或低水平

e)肝脏病理组织学特点:必要时可以做肝活检,详见乙肝附录B.

疑似病例:a)+b)+c).

确诊病例:疑似病例十d)或疑似病例+d)+e).

(三)丙型病毒性肝炎 WS 213-2001

依据流行病学资料,症状体征及实验室检查进行综合诊断,确诊则依赖病原血清学或病原学检查.

急性丙型肝炎(黄疸型/无黄疸型)

1 流行病学资料:半年内接受过血,血制品,人体成分治疗或有血液透析史者或与HCV者有性接触史,或携带HCV母亲所生的婴儿,或有不洁注射史.

2 症状体症:近期出现明显乏力和食欲不振等消化道症状且不能以其他原因解释者,或肝脏肿大伴有触痛或叩击痛.

3血清谷丙转氨酶(ALT)明显升高,不能以其他原因解释.

4血清胆红素大于17.1μ mol/L或尿胆红素阳性,不能以其他原因解释.

5血清抗丙型肝炎抗体(抗HCV)阳性和/或血清HCV的核糖核酸(HCV-RNA)阳

6血清病原学排除现症架,乙,戊型肝炎病毒4感染者.

7肝组织病理检查符合急性肝炎改变,肝组织HCV-RNA检测阳性.

8病例分类

疑似病例: 1.1或.1.2加1.3加1.6

确诊病例:(疑似病例加1.5)或(疑似病例加1.7),同时伴有1.4者为黄疸型,无1.4者为无黄疸型.

慢性丙型肝炎

1流行病学资料:过去有输血,使用血制品和体成分治疗史,或性伴携带HCV或与HCV者有非常密切的接触史者.

2 症状体症:长期乏力,有食欲不振等消化道症状,或肝脾肿大有触痛或叩击痛.

3血清谷丙转氨酶(ALT)升高或正常与升高反复波动持续半年以上.

4排除现症乙型肝炎病毒感染者.

5血清抗HCV或HCV-RNA阳性.

6肝组织病理检查为慢性肝炎特征或肝组织HCV-RNA检测阳性.

7病例分类

疑似病例:(2.3加2.1)或(2.3加2.4),参考2.2

确诊病例:疑似病例加2.5或2.6.

重型丙型肝炎

亚急性重型

1符合急性黄疸型肝炎3.1.2起病10天以上出现以下情况者:

2高度乏力和明显食欲减退或恶心呕吐,皮肤和巩膜明显黄染,重度腹胀或腹水.3.1.1.2数日内血清胆红素上升大于17.1μ mol/L,或每日升高值大于17.1μ mol/L者.

3凝血酶原时间显著延长,凝血酶原活动度小于40%.

4意识障碍(指肝性脑病).

病例分类

疑似病例:3.1.1加3.1.2(1)和(2).

确诊病例:疑似病例加3..1.2(3),参考3.1.2(4).

慢性重型

1有慢性丙型肝炎病史(参照2)

2具备3.1.2中各项.

疑似病例:3.1.1加3.1.2(1)和(2).

确诊病例:疑似病例加3.1.2(3),参考3.1.2(4).

(四)丁型病毒性肝炎 【GB 15999—1995】

流行病学资料

同乙肝〔参照GB 15990 3.2.1.1a急性无黄疸型肝炎之流行病学资料],或与丁型肝炎病人有密切接触史,HBsAg阳性者更应注意.

症状体征

1 HDV/HBV同时感染

大多数表现为急性自限性肝炎经过1) 症状体征和急性乙型肝炎相同(参照GB 15990中3.2.1.1 b)和3.2.1.1 c)急性乙型肝炎诊断标准中的症状体征),如病人有血清ALT及胆红素双相升高,更应怀疑为同时感染.少数病人表现为急性重型肝炎[参照GB 15990中3.2.1.5 a) 1),2)急性乙型重型肝炎之症状体征].

2 HDV/HBV重叠感染

原来为血清HBsAg阳性者(包括HBsAg携带者及慢性乙型肝炎病人),病情突然活动,或进行性发展为肝硬化者,慢活肝或重型肝炎均应注意重叠HDV感染之可能.

3 肝功能检测

同急性慢性或重型乙型肝炎之肝功能检测〔参照GB 15990中3.2.1.1 d),3.2.1.3 b),3.2.1.4c)和3.2.1.5 a)中3)急性,慢性,重型乙型肝炎之肝功能检测].

4 HDV感染标记物检测

a.血清丁型肝炎病毒抗原(HDAg)见附录A中A3,必要时亦可检测肝内HDAg.

b.血和(或)肝内HDVRNA.

C.血清丁型肝炎病毒抗体:

1.1抗HDIgM见附录A中A1.

2.2 抗HD见附录A中A2.

5 HBV感染标记物检测,参照 GB 15990附录A.

上述5项中,5.5中HBsAg阳性,5.4项中一项或一项以上阳性及5.3中肝功能异常即可确诊为丁型肝炎,5.1和5.2作为参考.

在5.4及5.5中,如临床及病原学诊断符合急性乙型肝炎,伴HDV感染标记物中一项或一项以上阳性,可诊断为HDV/HBV同时感染;如临床及病原学诊断符合慢性乙型肝炎病毒感染,伴HDV感染标记物中一项或一项以上阳性,则可诊断为HDV/HBV重叠感染(参照GB 15990附录A)

(五)戊型病毒性肝炎【GB 17011—1997】

依据流行病学资料,症状体征及实验室检查进行综合诊断,确诊则依赖病原血清学或病原学检查.

1 急性戊型肝炎及(黄疸型/无黄疸型)

1.1 流行病学资料:发病前2~6周内接触过肝炎病人或饮用过被粪便垃圾污染的水或外出就餐,到戊型肝炎高发区或流行区.

1.2 无其他原因可解释的持续1周以上乏力,食欲减退或其他消化道症状或肝肿大伴有触痛或叩击痛.

1.3 血清谷丙转氨酶(ALT)明显升高.

1.4 血清病原学排除急性甲,乙,丙,庚型肝炎.

1.5 皮肤巩膜黄染,血清胆红素BIL>17.1μmol/L(>10mg/L)或尿胆红素阳性,并排除其他疾病所致的黄疸.

1.6 病原血清学检测,抗HEV-IgM阳性或抗HEV-IgG由阴转阳,或滴度由低转高,或高转低4倍以上者.

临床诊断: 1.2,1.3加1.4.

确诊病例: 1.6.

注:有1.5者为黄疸型,无1.5者为无黄疸型.

病毒性肝炎的治疗原则

病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法。治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。

一、一般处理

(一)休息 急性肝炎的早期,应住院或就地隔离治疗并卧床休息;恢复期逐渐增加活动,但要避免过劳,以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息,病情好转后应注意动静结合,不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息,住院治疗。

(二)营养 病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物,碳水化合物摄取要适量,不可过多,以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒,不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。

二、药物治疗

各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时,除休息及营养外,可静脉滴注10%~20%葡萄糖液及维生素C等。根据不同病情,可采用相应的中医中药治疗。

(一)急性肝炎

1. 甲型肝炎:不变慢性,主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情,若出现病情转重,应及时按重型肝炎处理。

2. 乙型肝炎:应区别是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性发作,前者处理同甲型肝炎,后者按慢性乙型肝炎治疗。

3. 丙型肝炎:确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗见。

4. 丁型肝炎:同乙型肝炎治疗。

5. 戊型肝炎:同甲型肝炎。

(二)慢性肝炎

应根据患者具体情况,采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为,形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染,因此,对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。

(三)重型肝炎

以综合疗法为主,主要措施是加强护理,进行监护,密切观察病情。加强支持疗法;维持水电解质平衡,补给新鲜血液或血制品,含高支链氨基酸的多种氨基酸,抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环,降低内毒素血症,预防和治疗各种并发症(如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等)。在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的研究。

(四)慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者

可照常工作,但应定期复查,随访观察,并动员其作肝穿检查,以便进一步确诊和作相应治疗。

目的

抗病毒治疗的目的是:①抑制病毒复制,减少传染性;②改善肝功能;③减轻肝组织病变;④提高生活质量;⑤减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。

α干扰素治疗慢性乙型和丙型肝炎

(一)α干扰素治疗慢性乙型肝炎

1. 治疗指征:符合以下两个条件的慢性乙型肝炎患者适合α干扰素治疗:(1)HBV复制 HBeAg阳性及HBV DNA阳性;(2)血清ALT异常。

2. 符合上述条件但具有下列情况之一者不宜用α干扰素治疗:(1)血清胆红素升高>2倍正常值上限;(2)失代偿性肝硬化;(3)自身免疫性疾病;(4)有重要脏器病变(严重心、肾疾患、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神异常等)。

3. 剂量及疗程:(1)剂量 3MU~5MU/次,推荐剂量为5MU/次。(2)用法每周3次,皮下或肌肉注射,疗程4~6个月,可根据病情延长疗程至1年。可进行诱导治疗,即在治疗开始时,每天用药一次,0.5~1个月后改为每周3次,至疗程结束。(3)疗效评价 疗程结束时评价近期疗效。停药后追踪观察,随访6~12个月,评价远期疗效。疗效评价应以远期疗效为准。

4. 慢性乙型肝炎的疗效评定标准:(1)完全应答(显效) ALT复常,HBV DNA、HBeAg、HBsAg均阴转。(2)部分应答(有效) ALT复常,HBV DNA和HBeAg阴转,但HBsAg仍阳性。(3)无应答(无效) 未达到上述指标者。(4)持续应答 完全应答(显效)或部分应答(有效)者,停药6~12个月仍为显效或有效者。(5)复发 治疗结束时为显效和有效,停药6~12个月内出现ALT异常及HBV DNA阳转者为复发。

5. α干扰素的不良反应及其处理:(1)治疗初期常见感冒样综合征:多在注射后2~4个小时出现。有发热、寒战、乏力、肝痛、背痛和消化系统症状,如恶心、食欲不振、腹泻及呕吐。治疗2~3次后逐渐减轻。对感冒样综合征可于注射后2小时,给扑热息痛等解热镇痛剂,对症处理,不必停药;或将注射时间安排在晚上。(2)骨髓抑制:出现粒细胞及血小板减少,一般停药后可自行恢复。治疗过程中白细胞及血小板持续下降,要严密观察血象变化。当白细胞计数<3.0×109/L或中性粒细胞计数<1.5×109/L,或血小板计数<40×109/L时,需停药,并严密观察,对症治疗,注意出血倾向。血象恢复后可重新恢复治疗。但需密切观察。(3)神经系统症状:如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神病症状应停药。(4)出现失眠、轻度皮疹时对症治疗,可不停药,有时可出现脱发。(5)少见的副反应有:如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等。出现这些疾病和症状时,应停药观察。(6)诱发自身免疫性疾病:如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、红斑狼疮样综合征、血管炎综合征和Ⅰ型糖尿病等,停药可减轻。

(二)干扰素治疗丙型肝炎

1. 治疗指征:(1)血清HCV RNA(+)和/或抗-HCV(+);(2)血清ALT升高(除外其他原因),或肝活检证实为慢性肝炎。具备上述两项指征即可进行α干扰素治疗。急性丙型肝炎应早期应用α干扰素治疗,可减少慢性化。

2. 剂量及疗程:α干扰素3MU/次或组合干扰素9~15μg/次,3次/周。治疗4~6个月,无效者停药。有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要,可延长至18个月。治疗第1个月,1次/日。疗程结束后随访6~12个月。

3. 疗效判断标准:(1)治疗结束时应答 ①完全应答:ALT复常及HCV RNA转阴。②部分应答:ALT复常但HCV RNA未阴转,或HCV RNA转阴但ALT未复常。③无应答:ALT仍异常,HCV RNA仍阳性。(2)停药后6~12个月应答 ①持续应答:停药6~12个月内仍完全应答者。②复发:治疗结束时为完全应答,停药6~12个月内出现ALT异常及HCV RNA阳转者。

核苷类似物临床应用

核苷类似物可抑制病毒复制。目前,治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定及单磷酸阿糖腺苷。拉米夫定治疗期较长,否则容易复发,但长期治疗应注意发生病毒变异和产生耐药。耐药病人可出现病情变化。在用单磷酸阿糖腺苷治疗过程中,应注意发生神经肌肉疼痛。

治疗慢性丙型肝炎可联合应用干扰素与三氮唑核苷(利巴韦林)。但三氮唑核苷可发生溶血性贫血。当Hb≤100g/L时应减量,Hb≤80g/L时应停药。孕妇禁用。育龄期男女在用药期间应避孕。服用三氮唑核苷患者在治疗结束后,应继续有效地避孕至少6个月。

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